In een speciale aflevering van De Publieke Tribune spreekt Coen Verbraak met een behandelaar & onderzoeker en drie ervaringsdeskundigen over morele verwonding.

De aflevering start met een heldere inleiding over moral injury door Jackie June ter Heide , klinisch psycholoog en projectadviseur van dit project. Aan het eind van de aflevering vertelt ze bovendien wat gedaan kan worden bij morele verwonding (o.a. ethische psychoeducatie, traumatherapie, vergeving).

Erna vertelt veteraan Erik Krikke over zijn ervaringen in 2007 als operatieassistent chirurgie in Afghanistan. Hij werd van hulpverlener zelf slachtoffer van PTSS en moral injury. Zijn ervaringen veranderden zijn mensbeeld: ‘Ik weet nu wat mensen elkaar aan kunnen doen’, vertelt hij.

Vervolgens spreekt Verbraak met Jules Pieters, voormalig humanitair hulpverlener. Hij gaf leiding aan diverse noodhulpoperaties in onder meer Irak, Rwanda, Somalië en Bosnië. Op een dag knapte er bij hem iets. Maar het is moeilijk om erover te vertellen. Hij zegt hierover: ‘Heel vaak willen mensen het niet horen, ze vinden het eng’.

Dan komt Bas Brans aan het woord, kapitein op de Koninklijke Militaire Academie (KMA) in Breda. Hij nam als commandant deel aan een missie in Mali, waar hij traumatiserende morele dilemma’s meemaakte. Hij heeft zijn ervaring omgezet in de ontwikkeling van een realistische dilemmatraining voor de KMA, waarin ook projectleider Tine Molendijk betrokken was en is.

Klik hier voor de aflevering.

Voor de deelprojecten gericht op de bestudering van (a) organisatorische, (b) socio-technische en (c) maatschappelijk-politieke dimensies van morele verwonding hebben de projectonderzoekers uitgebreide literatuurstudie verricht. Daarnaast hebben ze expertinterviews gehouden met onderzoekers, vakdeskundigen, geestelijk verzorgers, psychologen, gezondheidsprogrammaleiders, beleidsmakers, commandanten en militairen en politiepersoneel met traumagerelateerde problematiek. De projectonderzoekers verrichten momenteel uitgebreid veldwerk (interviews en participerende observaties) onder respectievelijk verschillende brigades van de Koninklijke Marechaussee en (voormalig) politiemensen (deelproject a), een militaire eenheid gericht op robotica en autonome systemen (deelproject b), en betrokkenen bij theaterstukken door veteranen en overlevers uit uitzendgebieden, terugkeerreizen naar uitzendgebieden en rechtszaken tegen de eigen organisatie of de staat (deelproject c).

Voor het deelproject gericht op (d) interventieontwikkeling is eind 2022 een postdoconderzoeker geworven die actieonderzoek verricht voor de ontwikkeling van een of meer contextgerichte interventies voor (voormalig) militairen en politiepersoneel. De actieonderzoeker is momenteel bezig met het in kaart brengen van bestaande en mogelijke interventies, en opzetten van samenwerkingen voor de interventieontwikkeling. In deze verkenning spelen zowel de bevindingen die zijn opgedaan in deelprojecten a, b en c een belangrijke rol, als verdere dialoog specifiek gericht op interventies met vakdeskundigen, geestelijk verzorgers, psychologen, gezondheidsprogrammaleiders, beleidsmakers, commandanten en militairen en politiepersoneel met traumagerelateerde problematiek. Het fundamentele uitgangspunt is dat interventies worden ontwikkeld waarmee op contextniveau wordt bijgedragen aan een verantwoordelijke preventieve aanpak van morele verwonding.

Voorlopige bevindingen zijn op verschillende wetenschappelijke en populaire fora verspreid, onder meer via peer-reviewed artikelen. Deze bevindingen omvatten ook literatuurstudie, theoretische inkadering en methodologische beschouwingen.

• We schreven als eerst een beginpaper met een systematische literatuurstudie en onderzoeksagenda gericht op contextuele factoren in morele verwonding (klik hier).
• Vervolgens brachten we in kaart hoe verschillende gezondheidsprofessionals (zoals psychologen, geestelijk verzorgers en maatschappelijk werkers) momenteel aankijken tegen het begrip ‘moral injury’. We onderzochten waar hun benaderingen onderling afwijken en elkaar – kunnen – aanvullen (klik hier).
• Tegelijkertijd zagen we dat de groeiende populariteit van het begrip ‘moral injury’ ook ongewenste effecten kan hebben, waarbij goedbedoelde initiatieven averechts uitpakken. Daarover schreven we een stuk met een reeks waarschuwingen tegen onder meer de romantisering van morele verwonding (klik hier).
• In een methodologisch essay reflecteerden we op de morele emoties die onderzoek naar morele verwonding bij onderzoekers zelf kan oproepen. We verkenden daarbij de vraag: Hoe moeten onderzoekers die morele emoties interpreteren en ertussen navigeren? (klik hier).
• Momenteel zijn twee eerste artikelen met onderzoeksbevindingen in de laatste fase voor publicatie. Het eerste gaat over desillusie bij militairen die hoge verwachtingen van technologieën als drones hebben, maar in de praktijk teleurgesteld worden en zoekend zijn naar hun rol in moderne oorlogsvoering. Het tweede artikel gaat over hoe marechaussee-ambtenaren van de Brigade Vreemdelingenzaken de morele dimensies van hun werk ervaren.  

We verspreiden onze bevindingen ook via:

• lezingen (zie o.a. hier);
• video-interviews en podcasts (zie o.a. hier en hier);
• interviews in kranten en magazines (zie o.a. hier, hier en hier );
• voorlichtingen, trainingen en andere activiteiten op het gebied van ethiek en geestelijke gezondheid (zie o.a. hier en hier).

In NEMO Kennislink en Trouw zijn diepte-interviews met projectleider Tine Molendijk verschenen over tekenen van morele verwonding onder Oekraïense burgers en militairen, en Russische militairen.

De oorlog in Oekraïne is een ingewikkeld onderwerp. Maar omgaan met morele verwonding betekent dat we, zonder de oorlog te relativeren oog hebben voor de morele context, die altijd doorspekt is van complexiteit.

Het interview in NEMO Kennislink bevat behalve reflecties op de oorlog in Oekraïne ook een uitgebreide bespreking van morele verwonding in relatie tot posttraumatische stress (PTSS), en de geschiedenis van beide begrippen.

Klik hier voor het kortere interview in Trouw. Klik hier voor het lange verdiepende interview in NEMO Kennislink.

Hoe is het om als Oekraïense burger ineens een wapen te hebben en iemand te kunnen doden? In het NRC is een stuk verschenen dat ingaat op de morele verwondingen die burgers dan kunnen ontwikkelen.

Twee Nederlanders vertellen over hun eigen ervaringen ermee: Suad Pasalic die in Bosnië zijn familie en land verdedigde, en Frans Babeliowsky die zich tijdens WOII in Nederland bij het gewapend verzet aansloot. Beide mannen ervaren hun handelen nog altijd als gerechtvaardigd, maar het heeft hen ook tot op de dag van vandaag achtervolgd. Het was moreel verwondend, zou gezegd kunnen worden.

Projectleider Tine Molendijk en projectadviseur Jackie June ter Heide leggen uit hoe dit kan. Enerzijds kan meevechten beschermen tegen gevoelens van machteloosheid. Dat geeft het gevoel iets te kunnen dóén. Ook de kameraadschap die ontstaat kan als onvergetelijk mooi worden ervaren. Anderzijds, doden is niet eenvoudig. In WOII misten veel militairen zelfs expres doel. Wie dan toch gericht vuurt: het kan iets met je menselijkheid doen als je van dichtbij een ander mens het leven ontneemt. Vanaf dan weet je wat mensen elkaar aan kunnen doen.

„Al was het niet verkeerd, het blijft iets ergs”, zegt Frans.

Klik hier voor het artikel.

De isoleercel, luchtplaats, kelder, het cellencomplex, kantoren en de psychiatrische afdeling. De landmachtofficieren in spe van de Nederlandse Defensieacademie zullen zich de vertrekken van de Koepelgevangenis in Breda nog wel even herinneren. Hier moesten zij een inspectie uitvoeren, zonder verdere bevoegdheden, terwijl het steeds duidelijker werd dat er grove mensenrechtenschendingen plaatsvonden. Ze werden zo voor een opeenstapeling aan dilemma’s geplaatst. Onder hoge druk moesten ze continue lastige keuzes maken die ingrijpende gevolgen konden hebben.

Aan de Nederlandse Defensie Academie ontwikkelde projectleider Tine Molendijk samen met militairen van het training- en opleidingskader deze levensechte dilemmatraining. Het doel: het versterken van de morele competentie, om zo meer overwogen keuzes te kunnen maken in moreel kritische situaties, die keuzes en ervaringen onder woorden te kunnen brengen, en zo ook de kans op ernstige morele verwonding te verkleinen.

De training bestond niet alleen uit confrontatie met dilemma’s in de gevangenis, maar ook een uitgebreide nabespreking. Hier werd ‘gestoomd’, geëvalueerd en gereflecteerd op vragen als: waar lagen voor mij belangrijke keuzemomenten, welke waarden stonden op het spel en waarom deed ik wat ik deed? Afsluitend vertelde een van de militair opleiders open over het morele dilemma dat hij zelf meemaakte tijdens zijn uitzending, waardoor hij een morele verwonding opliep maar ook moreel groeide.

Een Engelstalig artikel is gepubliceerd in Social Science & Medicine, geschreven door projectonderzoeker dr. Teun Eikenaar op basis van zijn interviews met Nederlandse zorgverleners. Het artikel heeft tot doel het grotendeels klinische debat over morele verwonding te verbreden door de standpunten van een diverse groep Nederlandse gezondheidsprofessionals die militair en politiepersoneel in Nederland ondersteunen te betrekken. Deze professionals zijn geestelijk verzorgers, vertrouwenspersonen, maatschappelijk werkers, psychologen en integriteitsfunctionarissen. Hoe beschrijven zij de morele verwondingen van militairen en politiepersoneel en hoe denken zij dat deze zouden moeten worden benaderd?

Uit interviews met de in totaal dertig Nederlandse zorgverleners blijkt dat de definities van morele verwonding behoorlijk uiteenlopen. Zes verschillende benaderingen van morele verwondingen komen naar voren. Deze variëren van morele verwonding als een uitzonderlijk probleem dat specifieke expertise vereist, tot een interpretatie ervan als een breed probleem dat werknemers in een grotere morele gemeenschap plaatst, (Zie onderstaande tabel.)

Een analyse van deze verscheidenheid dient als indicatie van mogelijke manieren om morele verwonding aan te pakken, en als basis voor een kritische reflectie op de implicaties van verschillende benaderingen. Het lijkt mogelijk gemeenschappelijke grond te vinden door morele verwonding te zien als een sociaal gevormd fenomeen.

Klik hier voor het open-access (vrij toegankelijke) artikel.

Tabel uit artikel Eikenaar 2022. Zes benaderingen van morele verwonding.

Exceptional problem	Approach	Critique on …
Clinical	Guard concept and strive for clinical utility	Inflation of label
Sense making	Therapy through bottom up, shared sense making	Top-down therapy (‘quick fixes’), protocols
Individual control	Strengthening individual control and moral fitness	Talking therapies, venting without goal of rehabilitation
Broad issue	Approach	Critique on …
Part of human condition	‘Integrate’ moral injuries	Individual therapy, diagnosing, ‘problem solving’ approaches
Education	Orientation on moral compass, attention for ‘person in the uniform’.	Reactive approaches
Circumstances	Addressing occupational culture and leadership	Instrumental and individual approaches

Wat als je iemand niet kan redden, voor een onmogelijke keuze staat of verantwoordelijk bent voor het leed van anderen? Onze projectpartners ARQ en het Nederlands Veteraneninstituut maakten de podcast ‘Moreel Trauma’, met daarin als gasten Afghanistanveteraan Dennis Havermans, projectleider Tine Molendijk, projectadviseur Jackie June ter Heide.

Afghanistanveteraan Dennis Havermans vertelt over de impact van een moreel dilemma in Uruzgan, toen hij en zijn collega’s onder dreiging van terreur moesten bepalen of ze bijeenkomst voor de Afghaanse bevolking zouden laten doorgaan.

Projectleider Tine Molendijk gaat in op het feit dat morele verwonding niet alleen een psychologische maar ook een ethische en sociale dimensie heeft, dat politieke besluitvorming en publieke debatten er een belangrijke rol in spelen.

Klinisch psycholoog Jackie June ter Heide van ARQ Centrum’45 vertelt over schuld en schaamte bij getraumatiseerde politieagenten. Daarbij gaat ze ook in op hoe zij hen behandelt.

De podcast gaat in op:

• Hoe voelt het voor degenen die moreel moeilijke situaties hebben meegemaakt?
• Leidt een moreel dilemma per definitie tot innerlijke verwonding?
• Hoe moeten we omgaan met een vriend, familielid of partner die voor een belastende morele situatie heeft gestaan?
• En hoe als samenleving in het algemeen?

De podcast is gemaakt door ARQ Kenniscentrum Oorlog, Vervolging en Geweld en het Nederlands Veteraneninstituut. Eindredactie door Bart Nauta en Ilse Raaijmakers.

‘Moreel Trauma’ is te beluisteren op Spotify en Apple Podcasts

Projectpartner ARQ biedt vanaf nu trainingen aan voor zorgprofessionals over moral injury.

Aan het eind van deze training:

• Zijn deelnemers op de hoogte wat het begrip moral injury behelst; 
• Weten deelnemers hoe zij moral injury kunnen uitvragen en meten;
• Kunnen zij een behandelplan en casusconceptualisatie maken voor de zorg voor patiënten met moral injury; 
• Kunnen zij een aantal, voornamelijk cognitief-gedragstherapeutische, technieken toepassen om patiënten te helpen herstellen van moral injury. Voor deze training is accreditatie aangevraagd bij: FGzPt, NVvP, NVP en NIP.

Voor deze training is accreditatie aangevraagd bij: FGzPt, NVvP, NVP en NIP.

Klik hier voor meer informatie.

In Trouw is een verdiepingsartikel verschenen over morele verwonding en de rol van rituelen – en activiteiten met rituele dimensies – die hierin een rol kunnen spelen. Projectleider Tine Molendijk licht in dit artikel bovengenoemde onderwerpen toe, en veteraan Dennis van der Kraats vertelt openhartig over hoe ‘rituele’ praktijken hem hebben geholpen in het herstellen van zijn interne beschadiging en beschadigde relaties met anderen. Geestelijk verzorger en ervaringsdeskundige Bart Hetebrij vertelt bovendien over het rituele programma voor morele verwonding dat hij en collega’s hebben opgezet voor personeel uit (oud-)geüniformeerde beroepen.

De in het artikel genoemde praktijken staan centraal in deelproject C, dat gericht is op maatschappelijk-politieke dimensies van morele verwonding. PhD-kandidaat Naomi Gilhuis onderzoekt hiervoor onder meer theaterstukken door veteranen en overlevers uit uitzendgebieden, terugkeerreizen naar uitzendgebieden en rechtszaken tegen de eigen organisatie of de Staat. De thema’s erkenning en rechtvaardigheid blijken hier een belangrijke rol te kunnen spelen.

Klik hier voor het artikel.

Een Engelstalig artikel is vanuit het project gepubliceerd in The British Journal of Psychiatry over mogelijke risico’s van de groeiende populariteit van het begrip ‘moral injury’. Een zorgvuldige benadering van het begrip is cruciaal voor alle belanghebbenden bij onderzoek en interventies rondom morele verwonding, niet in het minst moreel verwonde mensen zelf.

De publicatie gaat over averechts werkende tendensen in de strijd voor preventie van morele verwonding. De waarschuwingen zijn
– dat we in pleidooien vóór ‘moral injury’ niet van ‘post-traumatische stressstoornis’ en andere bestaande psychiatrische begrippen eendimensionale karikaturen maken (dan gooien we baby’s met het badwater weg en zullen we opnieuw wielen gaan uitvinden),
– dat we niet voorbij gaan aan de wens van moreel verwonde personen om juist verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen (dan vergeten of versimpelen we opnieuw de belangrijke, complexe morele dimensie van het fenomeen),
– dat we in de erkenning van de legitimiteit van gevoelens van schuld, schaamte, boosheid en verraad niet onbedoeld herstel van de moreel verwonde persoon ontmoedigen (dan creëren we problematiek van ‘primary and secondary gain’), en
– dat we het begrip ‘moral injury’ niet te snel gebruiken voor ideologische claims over oorlog op manieren die juist haaks staan op de visies en behoeften van moreel verwonde veteranen (problematiek van ’tertiary gain’).

Klik hier voor het open-access (vrij toegankelijke) artikel.